浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表(样本)

姓   名

主检医师意见：

签名：

性别

出生年月

既往

病史

1.肝炎 2.结核   3.皮肤病 4.性传播性疾病   5.精神病   6.其他：               

受检者确认签字：                

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：              

色觉检查图名称：              

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（   ） 黄（   ） 绿（   ） 蓝（   ） 紫（   ）

检查者

眼病

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝                 脾                  肾

其它

外科

身高

         厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视                                                            医师签名：

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴虫

检查者

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年    月    日（医院盖章）

主检医师意见：

签名：