辽宁本溪教师资格申请人员体检表
体检医院：本溪市铁路医院佰年健康体检中心 电话：024-42101487
医院地址：平山区迎春街25号(建工) 铁路医院对面
姓名 | | 年龄 | | 性别 | | 婚否 | | 民族 | | 相 片 |
身份证号码 | | 联系电话 | |
既
往 病 史 | |
以上栏目由申请人填写 |
五 官 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见 签名 |
左 | 左 | 左 |
辨
色 力 | | 眼
病 | |
听
力 | 左耳
米 | 右耳
米 | 医师意见 签名 |
耳
疾 | |
鼻 | 嗅觉 | | 鼻及鼻窦 | | 医师意见 签名 |
面部 | | 咽
喉 | |
口腔唇腭 | | 齿 | |
其
他 | | 医师签名 |
外 科 | 身
高 | 公分 | 体
重 | 公斤 | 医师意见 签名 |
淋
巴 | | 脊
柱 | |
四
肢 | | 关
节 | |
皮
肤 | | 颈
部 | |
其
他 | |
内 科 | 血
压 | | 医师意见 签名 |
心脏及血管 | |
呼
吸 系 统 | |
腹
部 器 官 （ B 超
） | 肝 | 脾 | 其
他 |
| | |
神经及精神 | |
其
他 |
妇
科 检 查 | | 医师签名 |
胸
部 透 视 | | 医师签名 |
化
验 检 查 （附
化 验 单） | 肝
功 | 血
糖 | 其
他 | 医师签名 |
| | |
体
检 结 论 | 负责医师签字：
|
体
检 医 院 意
见 | 体检医院公章
年
月 日 |
说明：
1.此表要正反面打印(可以将基本信息填写后打印)，不得更改表格格式。
2.此表贴好照片后，先到教育局教师培训交流中心盖章，再到医院体检。检查当日须空腹。
3.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
4.体检后，将此表放于体检医院一楼服务台，自取体检结果并妥善保管，现场确认时交给认定机构。
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